A doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) é uma doença de origem genética, caracterizada pela formação de cistos em ambos os rins e em outros órgãos como fígado, pâncreas e baço.
A DRPAD é uma doença de progressão bastante lenta, que costuma permanecer silenciosa por várias décadas. O defeito genético leva à formação de inúmeros cistos nos rins, que são pequenas bolsas cheias de líquido, que aumentam gradualmente com o passar dos anos, provocando aumento do tamanho dos rins, destruição do tecido renal sadio e perda progressiva da função renal. É importante diferenciar da presença de um ou dois cistos renais isolados que podem aparecer à medida em que envelhecemos, o que não configura um sinal de doença.
Os cistos no fígado, quando presentes, não costumam afetar o funcionamento hepático, o mesmo ocorrendo com os cistos no pâncreas e baço. Outras alterações que podem ser encontradas nas pessoas com DRPAD são hérnias abdominais, diverticulose (pequenas bolsas na parede do intestino grosso), defeitos de válvulas cardíacas e aneurismas cerebrais, que são dilatações dos vasos sanguíneos.
A doença renal policística autossômica dominante, determina que se um dos seus pais tem rins policísticos, a sua chance de também ter os genes defeituosos é de 50%. A maioria (85%) dos pacientes com rins policísticos têm uma mutação no gene chamado PKD1, que costuma provocar uma doença mais agressiva, podendo levar à perda da função dos rins por volta dos 50 anos de idade. Nos restantes, a mutação ocorre no gene PKD2, sendo mais branda e de progressão mais lenta. Algumas vezes, os sintomas são tão leves que as pessoas com a doença vivem toda a vida sem mesmo saber da existência da doença.
Sinais e Sintomas
1) A queixa inicial mais comum é a dor no abdome, flanco ou costas, que pode ocorrer pelo aumento dos cistos ou do próprio fígado.
2) Sangramento que pode estar confinado ao cisto, causar hematúria macroscópica (sangue na urina) ou hematoma perinéfrico.
3) Infecção urinária (ITU): por pielonefrite aguda, cistos infectados ou abscesso renal.
4) Cálculos renais
5) Hipertensão: uma das manifestações iniciais mais comuns, em que o aumento da PA diastólica (mínima) é a regra; sendo geralmente mais grave no início, então se torna menos problemática à medida que a insuficiência renal progride
6) Massas nos flancos palpáveis
7) Hepatomegalia (aumento do fígado) nodular: na doença hepática policística grave
8) Perda de proteínas na urina
9) Insuficiência renal
Os estudos laboratoriais e de imagem incluem:
1) Bioquímica com avaliação da função renal
O estadiamento da insuficiência renal é calculado pela taxa de filtração glomerular (TFG) a partir da creatinina sérica, como segue:
Estágio 1: TFG acima de 90 mL / min
Estágio 2: GFR 60-90 mL / min
Estágio 3: GFR 30-60 mL / min
Estágio 4: GFR 15-30 mL / min
Estágio 5: TFG abaixo de 15 mL / min
2) Hemograma completo
3) Urinálise e cultura de urina
4) Pesquisa de proteínas urinárias
5) Pesquisa dos genes PKD1 e PKD2: Como a pesquisa dos genes nem sempre está disponível nos laboratórios, a principal indicação para o teste genético é o rastreamento genético em adultos jovens com achados ultrassonográficos negativos que estão sendo considerados como potenciais doadores de rins.
6) Ultrassonografia: Técnica de escolha para pacientes com doença renal policística e para triagem de familiares de pacientes; útil para explorar características extrarrenais abdominais como cistos hepáticos e pancreáticos.
Os critérios de diagnóstico ultrassonográfico para DRPAD1 são os seguintes:
- Pelo menos 2 cistos em 1 rim ou 1 cisto em cada rim em um paciente de risco com menos de 30 anos
- Pelo menos 2 cistos em cada rim em um paciente de risco com idade entre 30-59 anos
- Pelo menos 4 cistos em cada rim para um paciente em risco com 60 anos ou mais
Os critérios de diagnóstico ultrassonográfico para DRPAD em pacientes com história familiar, mas genótipo desconhecido, são os seguintes:
- Três ou mais cistos renais (unilaterais ou bilaterais) em pacientes com idades entre 15-39 anos
- Dois ou mais cistos em cada rim em pacientes com idade entre 30-59 anos
- Menos de 2 cistos renais nos achados fornecem um valor preditivo negativo de 100% e podem ser considerados suficientes para descartar doença em indivíduos de risco com mais de 40 anos.
7) Tomografia Computadorizada: Não é de rotina; útil em casos pediátricos duvidosos ou em casos complicados (por exemplo, cálculo renal, tumor suspeito).
8) Angio Ressonância Magnética (MRA) Cerebral: para o diagnóstico de aneurismas intracranianos relacionados com DRPAD, que ocorrem em cerca de 5 a 10% dos pacientes com rins policísticos.
As indicações para MRA são as seguintes:
- História familiar de acidente vascular cerebral ou aneurismas intracranianos
- Desenvolvimento de sintomas que sugerem um aneurisma intracraniano
- Trabalho ou hobby em que a perda de consciência pode ser fatal
- História pregressa de aneurismas intracranianos
Acompanhamento
1) Controle da pressão arterial
Em pacientes com doença renal e albuminúria moderadamente elevada, o objetivo é uma pressão arterial de 130/80 mm Hg ou menos. Se mais de 1 g / dia de proteína urinária estiver presente, a pressão arterial alvo será menor que 125/75 mm Hg. Alcançar um bom controle da pressão arterial ajuda a retardar a progressão da doença renal. Os medicamentos de escolha para essa condição são os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACE) (por exemplo, captopril, enalapril, lisinopril) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs), como telmisartan, losartan, irbesartan e candesartan. Bloqueadores dos canais de cálcio não são recomendados.
Em pacientes com doença renal avançada, os inibidores da ECA e os BRAs podem exacerbar a insuficiência renal ou aumentar os níveis de potássio sérico. Portanto, esses pacientes requerem monitoramento regular dos valores da química sérica.
2) Dieta e atividade física
Embora uma dieta pobre em sal seja recomendada quando houver hipertensão ou insuficiência renal, nenhuma outra dieta especial é relatada como benéfica. Os pacientes devem evitar esportes de contato em que haja probabilidade de trauma direto nas costas ou abdômen. Isso é especialmente importante com rins maiores e palpáveis para minimizar o risco de ruptura.
3) Tratar anormalidades relacionadas à insuficiência renal
Medicamentos para manter os níveis de eletrólitos (por exemplo, carbonato de cálcio, acetato de cálcio, sevelamer, calcitriol, diuréticos, medicamentos para pressão arterial)
4) Tratar as infecções do trato urinário (ITUs)
As ITUs ocorrem em 30-50% dos pacientes com DRPAD e mais frequentemente em mulheres. As bactérias Gram-negativas são os patógenos mais comuns. A distinção entre infecções da bexiga, parênquima renal e cistos é importante porque o tratamento para cada condição é diferente. O tratamento de cistos infectados requer antibióticos que penetrem no cisto. Os agentes úteis são ciprofloxacina, sulfametoxazol-trimetoprima, clindamicina e cloranfenicol.
5) Tratar hematúria
A hematúria é frequente em pacientes com DRPAD. Geralmente resulta da ruptura do cisto ou da passagem do cálculo. Instrua o paciente a beber grandes quantidades de água, descansar e tomar um analgésico, se necessário. A hematúria geralmente é autolimitada. A hospitalização é necessária se o paciente continuar sangrando após vários dias ou se a quantidade de sangue for substancial.
6) Reduzir a dor abdominal produzida por rins aumentados.
Evitar antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), pois eles podem piorar a função renal e potencializar a hipercalemia. O tratamento envolve a descompressão cirúrgica do cisto, que é eficaz para o alívio da dor em até 80% dos pacientes.
Aproximadamente 25% dos pacientes com a dor mais intensa não obtêm alívio da cirurgia ou da terapia farmacológica com narcóticos. Esses indivíduos geralmente apresentam cistos inacessíveis nas porções medulares dos rins. A nefrectomia é usada como último recurso para controlar a dor nesses pacientes. Além disso, a nefrectomia geralmente é também necessária quando não há espaço suficiente para um enxerto renal.
A doença hepática policística grave pode resultar em hepatomegalia maciça. Quando o fígado se torna tão grande que impede o paciente de obter nutrição normal ou causa desconforto abdominal grave, é necessário um procedimento cirúrgico. A intervenção cirúrgica pode variar desde a remoção da cobertura de vários cistos até uma hepatectomia parcial. Quando o fígado policístico causa hipertensão portal ou é muito grande com áreas irressecáveis, o transplante de fígado pode ser necessário.
7) Prevenir a infecção da válvula cardíaca em pacientes com doença valvar
8) Aneurismas Cerebrais
O manejo dos aneurismas intracranianos é influenciado por seu tamanho e localização; o monitoramento geralmente é suficiente para aneurismas com menos de 7 mm de diâmetro e localizados na circulação anterior, pois são menos propensos a se romper.
9) Tolvaptan
O Tolvaptan (Jynarque), é um inibidor dos receptores da vasopressina (hormônio antidiurético), foi aprovado nos Estados Unidos em abril de 2018 para retardar o declínio da função renal em adultos com risco de progressão rápida de DRPAD. O benefício é moderado, com redução na velocidade de evolução de cerca de 30%. Isso significa atrasar o início da hemodiálise em cerca de 5 a 6 anos. A limitação ao uso está associada aos efeitos colaterais, sobretudo gastrointestinais e ao preço elevado, sendo indicado apenas aos pacientes com doença mais agressiva, com rápido crescimento dos cistos e perda acelerada da função renal.
10) Hidratação
Evitar a desidratação que seria um fator de estímulo ao crescimento dos cistos, hidratando-se em geral com 2 a 3 litros por dia.
11) Evitar cafeína
Evitar alimentos e bebidas ricos em cafeína, pois alguns trabalhos, ainda inconclusivos, sugerem sua associação com o aumento dos cistos.
12) Doença renal terminal
Nos pacientes que desenvolvem insuficiência renal crônica terminal há duas opções: diálise ou transplante renal.
13) A intervenção cirúrgica no DRPAD inclui o seguinte:
A) Drenagem cirúrgica: geralmente em conjunto com punção guiada por ultrassonografia; em casos de cistos renais / hepáticos infectados que não respondem aos antibióticos convencionais
B) Cirurgia aberta ou guiada por fibra óptica: para excisão / drenagem das paredes externas dos cistos para eliminar os sintomas
C) Nefrectomia: último recurso para controle da dor em pacientes com cistos inacessíveis na medula renal; nefrectomia bilateral em pacientes com comprometimento hepático grave
D) Hepatomectomia parcial: para gerenciar hepatomegalia maciça
E) Transplante de fígado: Em casos de hipertensão portal devido a fígado policístico ou hepatomegalia com áreas irressecáveis
Conclusões
A doença renal policística autossômica dominante pode ter uma evolução para doença renal crônica terminal em 50% dos pacientes até os 60 anos de idade. A hipertensão é comum, ocorrendo em até 50-70% dos pacientes antes do início da insuficiência renal, tornando importante o acompanhamento mais frequente para desses pacientes. Pacientes com insuficiência renal requerem monitoramento ainda mais frequente, com base na gravidade de sua condição. Certifique-se de que um paciente com DRPAD que não seja hipertenso e tenha função renal normal seja submetido a exames de sangue e ultrassonografia dos rins anualmente.
Referências
Goksu SY, Khattar D. Cystic Kidney Disease. 2020 Jan. [Medline]. [Full Text].
Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease – The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
What is ADPKD? – PKD Foundation.
Tolvaptan in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease – New England Journal of Medicine.
Polycystic Kidney Disease – Medscape.