O mau funcionamento da bexiga causado pela lesão na medula espinhal pode acarretar desde infecção urinária e cálculos vesicais, até refluxo vésico-ureteral, hidronefrose e em casos extremos, perda da função renal.
O funcionamento da bexiga compreende um trabalho coordenado com o esfíncter uretral para armazenar e liberar a urina. Uma pessoa saudável urina de 4 a 8 vezes durante o dia e a bexiga fica em modo de armazenamento durante a maior parte do tempo. Durante o armazenamento, a bexiga recolhe a urina, enquanto o esfíncter urinário mantém alta resistência, impedindo o fluxo urinário. Durante a sua eliminação, a bexiga se contrai para expelir a urina enquanto o esfíncter urinário relaxa, desobstruindo o fluxo urinário e permitindo o esvaziamento da bexiga.
O ciclo normal de micção permite o armazenamento de urina, a percepção de bexiga cheia e a eliminação voluntária da urina. Assim, a função normal da bexiga é armazenar e expelir a urina de maneira coordenada e controlada, o que é regulado pelos sistemas nervosos central e periférico. Chamamos de bexiga neurogênica o mau funcionamento da bexiga urinária devido à disfunção neurológica que ocorre por trauma, doença ou lesão.
Dependendo do local da lesão, os sintomas da bexiga neurogênica variam de hipo a hiperatividade do músculo detrusor, cuja contração é responsável por expulsar a urina da bexiga durante a micção. O esfíncter urinário também pode ser afetado, resultando em sua hipo ou hiperatividade, com perda da coordenação funcional entre o esfíncter e a bexiga.
Assim, as consequências da bexiga neurogênica estão relacionadas à estase urinaria, com dificuldade de esvaziamento vesical e à incontinência urinaria.
Tipos de bexiga neurogênica
Os tipos de bexiga neurogênica são classificados de acordo com a localização da lesão causadora:
1) Lesões supra espinhais: envolvem o sistema nervoso central, incluindo acidente vascular cerebral (AVC), tumor cerebral e doença de Parkinson.
2) Lesões da medula espinhal
3) Lesões de nervos periféricos: causadas por Diabetes Mellitus, Tabes dorsalis (neurossífilis), Herpes zoster, doença de hérnia de disco lombar ou cirurgia pélvica radical.
Tratamento
O tratamento da bexiga neurogênica necessita de um diagnóstico preciso a partir de uma história médica e miccional cuidadosas, estudos urodinâmicos e estudos de imagem radiográfica. Visa garantir o esvaziamento vesical a baixa pressão, evitando a estase urinária e as perdas involuntárias.
Os pacientes que realizam cateterismo vesical intermitente são geralmente colonizados em seu trato urinário, devendo ser valorizadas apenas uroculturas positivas daqueles com sintomas consistentes como febre, aumento das perdas urinárias entre os cateterismos, aumento da espasticidade e piora da dor neuropática.
Nos pacientes com retenção urinária, geralmente, o esvaziamento deverá ser feito por cateterismo vesical intermitente.
Naqueles com incontinência urinária, o tratamento varia de acordo com o tipo, como segue:
1) A incontinência de esforço pode ser tratada com abordagens cirúrgicas e algumas não cirúrgicas.
2) A incontinência de urgência pode ser tratada com modificação comportamental e medicamentos.
3) A incontinência mista pode exigir medicamentos, bem como cirurgia.
4) A incontinência por transbordamento é geralmente tratada esvaziando a bexiga com um cateter de alivio.
5) Outras formas de incontinência, causadas por infecção do trato urinário ou constipação por exemplo, podem ser resolvidas com o tratamento da causa subjacente.
O uso de absorventes e dispositivos para conter a perda de urina e manter a integridade da pele são úteis em casos selecionados, sendo benéficos em certas situações:
1) Falha de todos os outros tratamentos
2) Incontinência persistente
3) Deficiência que impeça a participação nos cuidados
4) Incapacidade de se beneficiar de medicamentos
5) Distúrbios de incontinência que não podem ser corrigidos por cirurgia
Complicações
1) O contato prolongado da urina com a pele pode causar dermatite de contato e lesões cutâneas, que levam, se não tratadas, a úlceras de pressão e a infecções secundárias.
2) Para indivíduos com bexiga que não esvazia bem, o resíduo de urina na bexiga pode levar a infecção do trato urinário (ITU), com sintomas pouco comuns como dor abdominal ou nas costas, aumento da espasticidade e incontinência urinária. O dilema é que a ITU não tratada pode levar a sepse, ao passo que o tratamento excessivo promove resistência aos antibióticos.
3) Cateteres vesicais de longa permanência podem levar a infecção recorrente da bexiga, cálculos vesicais, pielonefrite e lesões na uretra.
4) Já o cateterismo intermitente aumenta o risco de infecções urinárias ou lesão uretral.
5) Cateteres supra púbicos de longo prazo levam a espasmos da bexiga, formação de cálculos vesicais e infecção urinária, além de infecção de pele, hematoma, lesão intestinal e problemas com a reinserção do cateter.
Conclusão
Infecções do trato urinário são muito frequentes nos lesados medulares, tendo como principal causa a retenção urinária. A estase urinária aumenta também o risco de cálculos urinários, refluxo vesico-ureteral e insuficiência renal. Além disso, em conjunto com a incontinência urinaria, facilitam o isolamento social, tendo grande impacto na autonomia do paciente.
Apesar das dificuldades iniciais no manejo da infecção e da incontinência urinárias, melhorou muito o acompanhamento e tratamento dos pacientes com bexiga neurogênica, com redução da morbimortalidade. Logo, é importantíssima a avaliação periódica do trato urinário do paciente lesado medular durante toda a sua vida, através de exames laboratoriais e de imagem, bem como o acompanhamento conjunto com urologista, que dará as diretrizes para a melhor forma de esvaziamento vesical e realizará procedimentos cirúrgicos quando necessário, e o nefrologista, que acompanhará a função renal.
Referências
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